Obrazac ID I Z V J E Š Ć E o primicima od nesamostalnog rada (plaći i mirovini), porezu na dohodak i prirezu te doprinosima za obvezna osiguranja u mjesecu godine /Iznos u kn i lp/                   I. I. PODACI O PODNOSITELJU IZVJEŠĆA 1. Naziv/Ime i prezime: 2. Adresa: 3. Porezni broj: 4. Identifikator II. PODACI O ISPLAĆENIM PRIMICIMA I OBRAČUNU POREZA 1. ISPLAĆENI PRIMICI (članak 14. Zakona) 2. IZDACI ( 2.1.+ 2.2, članak 16. Zakona) 2.1. Uplaćeni doprinosi iz osnovice za obvezna osig. (od 2.1.1. do 2.1.3) 2.1.1. - za mirovinsko osiguranje na temelju generacijske solidarnosti 2.1.2. - za mirovinsko osiguranje na temelju indiv. kapitaliz. štednje 2.1.3. - ostali doprinosi obračunani i obustavljeni od primitaka 2.2. Uplaćene premije osiguranja (od 2.2.1. do 2.2.3. 2.2.1. - životnog osiguranja s obilježjem štednje 2.2.2. - dopunskog i privatnog zdravstvenog osiguranja 2.2.3. - dobrovoljnog mirovinskog osiguranja 3. DOHODAK (Članak 13. Zakona) 4. OSOBNI ODBICI (Članak 36. stavci 1.i 2. Zakona) 5. POREZNA OSNOVICA (3 - 4., članak 45. stavak 4. Zakona) 6. OBRAČUNAN POREZ NA DOHODAK I PRIREZ (6.1. + 6.2.) 6.1. - porez na dohodak 6.2. - prirez porezu na dohodak 7. UPLAĆEN POREZ NA DOHODAK I PRIREZ 8. Broj radnika i ostalih primatelja, odnosno umirovljenika III. OBRAČUNANI DOPRINOSI 1. Doprinosi za mirovinsko osiguranje na temelju generacijske solidarnosti 1.1. - doprinos za mirovinsko osiguranje 1.2. - dodatni doprinos za staž osiguranja koji se računa s poveć. trajanjem 2. Doprinos za mirovinsko osiguranje na temelju individualne kapit.štednje 2.1. - doprinos za mir. osig. na temelju individualne kapitalizirane štednje 2.2. - dodatni doprinos za staž osiguranja koji se računa s poveć. trajanjem 3. Doprinos za obvezna zdravstvena osiguranja 3.1. - doprinos za zdravstveno osiguranje 3.2. - doprinos za zdravstveno osiguranje zaštite zdravlja na radu 3.3. - poseban doprinos za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu 4. Doprinos za slučaj nezaposlenosti 4.1. - doprinos za zapošljavanje 4.2. - poseban doprinos za poticanje zapošljavanje osoba s invaliditetom 5. Broj osiguranih osoba   Datum sastavljanja:   Potvrda primitka:       (Pečat i potpis ovlaštene osobe)