Obrazac IPP Izvješće o posebnom porezu na plaće, mirovine i druge primitke u mjesecu godine                   I. PODACI O ISPLATITELJU 1. Naziv/Ime i prezime: 2. Adresa: 3. Porezni broj: II. PODACI O ISPLAĆENIM PRIMICIMA I OBRAČUNANOM I UPLAĆENOM POSEBNOM POREZU R.br. Vrsta primitka Broj stjecatelja Porezna osnovica (u kunama i lipama) Iznos posebnog poreza (u kunama i lipama) 1 2 3 4 5 1. Plaća 2. Mirovina 3. Drugi dohodak 4. Dividende i udjeli u dobiti     UKUPNO

U _________________, _____________ godine

M.P.

______________________________ (potpis ovlaštene osobe)