REGOS-Središnji registar osiguranika MB/JMBG obveznika Identifikator obrasca OBRAZAC R-Sm Stranica B Broj stranice: /Iznos u kunama s lipama/ IV. PODACI PO OSIGURANICIMA Redni broj MBG osiguranika Prezime i ime osiguranika Šifra općine/ grada Osnova obračuna Razdoblje s istom osnovom obračuna Iznos obračunane plaće/naknade/drugog dohotka Iznos osnovice za obračun doprinosa Iznos obračunanog doprinosa za I.stup Iznos obračunanog doprinosa za II.stup Iznos isplaćene plaće/naknade/drugog dohotka OO B OD DO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11   M.P. POTPIS OVLAŠTENE OSOBE OBVEZNIKA PODNOŠENJA PODATAKA